In WOI sneuvelden meer dan 16 miljoen mensen, waarbij de levens van individuele soldaten en burgers genegeerd en verwaarloosd werden. Tijdens WOII stierven 64 miljoen mensen, en hele etnische groeperingen werden voorbestemd om compleet van de kaart geveegd te worden.
De bittere les die men uit deze oorlogen kan trekken, net als uit de vele andere catastrofes uit de geschiedenis die hun oorsprong vinden in menselijk falen, werd nog steeds niet begrepen of geïnternaliseerd, Heden ten dage zijn we jammer genoeg getuigen van verschrikkelijke wandaden die zich voltrekken op vele plaatsen ter wereld, waarbij vele onschuldige mensen sterven. Deze keer ligt de basis in religieus geloof.
Hoewel elke verlichte en gecultiveerde mens uit welke geciviliseerde natie dan ook het er in principe over eens is dat het leven iets kostbaar, onschendbaar en van enorme morele waarde is, zijn er toch verschillende benaderingen onder religieuze en seculaire filosofen en ethici als het om het gewicht gaat dat men toekent aan de waarde van het leven, wanneer het wordt afgewogen tegenover andere morele principes.
Moderne seculaire ethiek is gebaseerd op humanistische waarden, waarvan sommige universeel gelden, en andere verschillen tussen culturen en tijdperken.
Er zijn vier fundamentele principes waar men vaak beroep op doet in de humanistische aanpak: (a) Autonomie – de erkenning dat elke mens intrinsieke waarde en waardigheid bezit; vele seculaire ethici zien autonomie als het belangrijkste ethische principe, voorbijgaand aan alle andere principes. (b) geen kwaad veroorzaken (in eerste instantie, geen schade toebrengen). (c) Goedaardigheid – de morele verplichting om anderen in nood te helpen; en (d) Distributieve Justitie – vereist dat rechten en aanwinsten verdeeld worden op een evenwichtige en gepaste wijze binnen een maatschappij, met even eerlijke verdeling van verantwoordelijkheden, lasten en taken.
In de moderne medische ethiek is autonomie het overheersende ethische principe geworden, waardoor elke gewenste actie die aanvaardbaar wordt geacht voor iemands beoordeling en in overeenstemming met zijn eigen keuze vergemakkelijkt wordt. Het toekennen van autonomie vereist dat we de vrije keuze van elke persoon erkennen en aanvaarden, ook wanneer die keuze als ongepast, dom of levensbedreigend lijkt.
Andere ethici herinneren ons eraan dat autonomie slechts een van verschillende belangrijke ethische principes is, en dat men andere ethische principes met betrekking tot verplichtingen van het individu tegenover zijn naaste niet volledig kan verwaarlozen. Sommige schrijvers zien een overweldigende aanvaarding van de autonome wensen als ethische anarchie. Men moet ook erkennen dat de verbinding met autonomie van de Westerse wereld niet universeel aanvaard is in alle maatschappijen en culturen, en dat het gewicht dat aan autonomie wordt gegeven, cultureel verschillend is. Ethische plichten die voortvloeien uit solidariteit en rechtvaardigheid kunnen autonomie ook adequaat beperken in verschillende omstandigheden.
Ethiek die zich wortelt in geloof daarentegen is gebaseerd op heilige teksten, die het Woord van God voorstellen en de leer van individuen, welke geïnterpreteerd worden door belangrijke experten die gegrond zijn in het geloof.
Hoewel ethiek gebaseerd op geloof en seculaire bio-ethiek veel principes delen, waaronder de vier belangrijkste die hierboven besproken werden, verschillen ze op verschillende vlakken. Ethiek die zich wortelt in het geloof heeft andere prioriteiten die afwijkend gewicht geven aan de bovenvermelde vier ethische principes. Het belangrijkste daarbij is dat moreel onderricht dat gebaseerd is op het geloof, veel waarde hecht aan de onschendbaarheid van het menselijk leven, wat mogelijk conflicteert met de verwachtingen van rechten. Het benadrukt ook de nood aan wederzijds-gedeelde waarden en solidariteit, wat het overheersende belang van autonomie kan verminderen.
In elk moeilijk ethisch dilemma zijn er twee of meerdere waarden die leiden tot tegengestelde acties en gevolgen. Bijvoorbeeld:
(a) het respecteren van de waarde van het leven, zelfs van een stervende patiënt, zou kunnen leiden tot acties die samengaan met voortdurende levensondersteuning en levensverlengende maatregels, terwijl het respecteren van het principe van de autonomie, vooral in een lijdende, stervende patiënt, zou kunnen leiden tot het weerhouden of wegnemen van levensverlengende maatregels;
(b) het respecteren van de vrije keuze van een zwangere moeder zou kunnen leiden tot de beslissing om de zwangerschap te onderbreken, wat het doden van de groeiende foetus betekent, terwijl het respecteren van het onafhankelijk recht op leven van de ontwikkelende foetus leidt tot het mogelijk maken van de geboorte van een levende foetus;
(c) het respecteren van de autonomie leidt tot de onthulling van alle informatie aan elke patiënt, terwijl het respecteren van het geen-schade-toebrengen-principe leidt tot het mogelijk weerhouden van schadelijke informatie voor sommige patiënten; enzoverder.
Daarom moet het principe van de autonomie uitgebalanceerd worden met het volgende:
Verantwoordelijkheid tegenover de patiënt, wat soms vraagt om het uitoefenen van een pater¬na¬listische aanpak, gebaseerd op de arts zijn plicht van goedaardigheid en niet-kwaadaardigheid tegenover zijn patiënten;
(a) Solidariteit tegenover anderen, wat soms leidt tot het beperken van de behandeling van een individuele patiënt ten voordele van anderen, gebaseerd op de plicht van de arts en van de maatschappij om schaarse middelen eerlijk te verdelen;
(b) Werken binnen maatschappelijke normen leidt er soms toe dat bepaalde autonome wensen van individuele patiënten niet worden ingewilligd wanneer deze in conflict zijn met de gepaste wederzijds-aanvaarde sociale normen;
(c) Rekening houdend met culturele verschillen, waar autonomie in bepaalde omstandigheden onaanvaardbaar is, en aldus erkennen dat de waarde van autonomie niet universeel aanvaard wordt.
(d) Rekening houdend met de autonomie van artsen, en hen vrijstellen van hun plicht om voor hun patiënten te zorgen wanneer de autonome wens van de patient significant afwijkt van het etisch standpunt van de arts.
Als Joods Orthodox arts probeer ik een balans te creëren tussen de autonomie van de patiënt en andere waarden, eerst en vooral de onschendbaarheid van het leven, wat afwijkt van wat de moderne seculaire medische ethiek voorschrijft. Wanneer er een conflict rijst tussen autonome wensen van een patiënt met betrekking tot het behoud van het leven of het versnellen van de dood, pleit ik ervoor om de autonomie van de patiënt te beperken in duidelijk omschreven situaties, ten voordele van een hogere morele roep van de kostbaarheid van het leven, de goedheid, de solidariteit en de wederzijds-gedeelde waarden in de maatschappij.
Ik probeer dit te doen zowel in individuele patiënt-arts relaties als in de maatschappij in zijn geheel via publieke comités en wetgeving.
Het volgende zijn verschillende voorbeelden om het punt te illustreren:
a) Ik had een belangrijk aandeel bij het totstandkomen van een paragraaf in de Israëlische Wet op de rechten van de patiënt, waarin wordt verklaard dat een wettelijk institutioneel ethische comité een levensreddende behandeling aan een patiënt kan opleggen ondanks zijn weigering, op voorwaarde dat voldaan is aan de volgende criteria:
de patiënt kreeg adequate uitleg; het voordeel van de behandeling weegt zwaarder door dan de negatieve gevolgen van de weigering; het comité heeft voldoende redenen om aan te nemen dat de patiënt post-factum zal toestemmen. Dat is een unieke aanpak binnen de Israëlisch wetgeving die meer gewicht geeft aan de waarde van leven in duidelijk omschreven situaties.
b) In palliatieve situaties zijn er verschillende opties voor het levenseinde die aanvaard worden door verschillende nationale wetgevingen: actieve euthanasie, door de arts geassisteerde zelfmoord, de verwijdering van levens-ondersteunende middelen, het stopzetten van kunstmatige voeding of vocht, het stopzetten van verdere therapie, of het leven in stand houden met alle beschikbare middelen. In het spectrum van de keuzes zijn de grootste disputen gelinkt aan de relatieve waarde van het leven vis-à-vis de kwaliteit van het leven en de autonomie van de patiënten vis-à-vis maatschappelijke normen. De extreme standpunten pleiten ofwel voor het volledig respecteren van de autonomie, wat bijna volledig voorbijgaat aan de waarde van het leven in de voorgeschreven conditie, of voor het volledig respecteren van de onschendbaarheid van het leven, wat bijna volledig voorbijgaat aan het gegeven van de autonomie. De meeste ethici verdedigen een evenwicht tussen beide waarden waarbij ze de lijn trekken op verschillende punten. Mijn persoonlijke overtuiging is dat in een situatie van een fatale, terminale conditie die pijn en lijden met zich meebrengt, de autonomie gerespecteerd moet worden met inbegrip van het staken van levensverlengende maatregelen, als dit is wat de patiënt vraagt. De heiligheid van het leven zou moeten gerespecteerd worden door geen enkele handeling te stellen die direct en intentioneel de dood dichterbij brengt, zelfs als dit tegen de wensen van de patiënt ingaat. Het weerhouden van levensverlengende middelen houdt ook in: het niet-opstarten van nieuwe behandelingen, en het staken van cyclische behandelingen, zowel wanneer dit type therapie inherent cyclisch is (vb. dialyse of chemotherapie), of technisch geïnduceerd (vb. door het aanbrengen van een timer op een respirator die de continue behandeling van de ademhaling tot een cyclische behandelingsvorm maakt). Aan de andere kant, euthanasie, door de arts geassisteerde zelfmoord, en het wegnemen van continue behandeling wordt gezien als een actie die de dood intentioneel versnelt en is dus verboden.
c) Het redden van het leven wordt gezien als uitermate belangrijk binnen alle religies en morele theorieën. Echter, in de controverse rond orgaan donaties zijn de meeste ethici tegen elke vorm van compensatie voor levende donors ook al sterven mensen door het significante tekort aan organen. Ik ben van mening dat de compensatie van levende orgaan donoren voor de donatie van een nier, als dit gebeurt door een regering op een manier die geen onredelijke coërtie betekent en waardoor levens gered kunnen worden, serieus moet overwogen en strikt gereguleerd moet worden. Ik respecteer argumenten tegen gereguleerde compensatie voor levende orgaandonoren maar weiger ze te aanvaarden op basis van de grotere morele waarde van het redden van levens door de beschikbaarheid van levensreddende organen te verhogen.
d) Ten slotte, in een persoonlijke patiënt-arts relatie praktiseer ik volgens de regel van “sterke autonomie-zwak paternalisme”. Telkens een patiënt een behandeling weigert die volgens mijn professionele en ethische opinie hem ten goede zou komen, probeer ik een automatische aanvaarding van zijn weigering te vermijden. Ik probeer de patiënt er met veel moeite van te overtuigen toe te stemmen met de behandeling, soms door het aanvoeren van andere professionelen en spirituele autoriteiten. Weigeringen van gunstige behandelingen zijn niet altijd het resultaat van duidelijk autonome beslissingen. Soms wordt een gunstige behandeling geweigerd door een gebrek aan informatie, of door verschillende tijdelijk beschadigde geestestoestanden. Door meer aandacht te besteden aan deze obstakels worden inderdaad meer patiënten overhaald om in te stemmen met de voorgestelde behandelingen en deze na te leven. Dit is mijn manier om mijn plicht en verantwoordelijkheid tegenover mijn patiënten na te komen, waarbij ik tegelijkertijd de onschendbaarheid van het leven vooropstel en de ware autonomie van mijn patiënten respecteer.