La salute è il nuovo diritto umano del XXI secolo. Ma il mondo continua a dire che fa parte del diritto di cittadinanza. E, alla fine, che solo i cittadini di serie A del mondo o di una società ne hanno diritto. Ancora oggi la salute dipende dalla geografia e non dal fatto di essere un “umano”. In molti paesi ad alto reddito non riguarda i migranti, nemmeno quelli che lavorano senza assicurazione, nel grande mercato clandestino della forza lavoro. In paesi a basso reddito la sanità pubblica è un miraggio. Come la salute.
E’ un giorno di metà a agosto a Phnom Penh, Cambogia. Una mamma in ospedale per partorire non ha i soldi per il parto cesareo che è necessario. Muore. Non c’è alcuna protezione. Una parte del mondo sogna i vaccini per essere liberata dall’incubo di malattie terribili, che diventano innocue se vaccinati, come il morbillo. Ma anche una parte dell’Italia, della California, che crede alle favole del movimento “no vax” e un’altra che resiste alla reintroduzione di vaccinazioni obbligatorie. Una parte del mondo senza vaccinazioni, guardando questi europei e americani dubbiosi sulla necessità della vaccinazione universale per alcune malattie da eradicare, pensa che siamo pazzi. I ricchi possono perdere il senso delle proporzioni dei problemi.
La salute si misura dalla capacità di produrre vita. Per questo il nuovo diritto umano del XXI secolo si chiama salute. Coincide con vita. Ma come si fa? Parlo da un Paese che ha la più alta aspettativa di vita alla nascita in Europa tra le donne, la terza tra gli uomini, che nel mondo si colloca al secondo posto, assieme al Giappone. In Italia c’è un Servizio Sanitario Nazionale universalistico che rispetto a paesi amici e fratelli, simili, Germania, Francia, Regno Unito, ha un costo complessivo ridotto. 147 miliardi per 60 milioni di cittadini, di cui 113 pubblici e 34 privati, tra spesa out of pocket come contributo dei cittadini, e assicurazioni. La spesa sanitaria pubblica per ogni cittadino italiano è 1838 euro. La spesa varia da regione a regione, da 2300 a 1750 euro l’anno a persona.
Ad oggi la spesa sanitaria annua pro capite per un cittadino degli Stati Uniti, la più elevata al mondo, è invece di 9237 $, poco meno di 8000 euro. Per un cittadino somalo, invece, ci sono solo 27 euro, 33 dollari. Basta questo dato per rendersi conto delle enormi differenze esistenti al mondo in termini di spesa sanitaria, le quali determinano a loro volta una drammatica variabilità a livello di salute e accesso alle cure. La media globale nel mondo è di 1279 $, poco più di mille euro. Ma come si vede, non bastano i soldi, visto che gli USA si collocano molto male per speranza di vita alla nascita e si collocano al 50mo posto per le probabilità che un ragazzo di 15 anni ha di arrivare a 60anni e al 63mo posto per il rischio di morte materna nel corso della vita. Infatti, secondo i CDC la metà delle morti materne negli USA sono evitabili. Il punto-chiave non è solo l’esistenza dei servizi, ma l’accessibilità e la distribuzione.
Si dice: la politica è cosa troppo seria per lasciarla solo ai politici. Ma anche la salute è troppo importante per lasciarla solo ai medici. Perché dipende dalla natura dell’intera società.
L’uguaglianza nella salute è un cammino in salita, ma non impossibile. Dipende dall’accesso alla salute, dalla qualità dell’offerta, dalla sua distribuzione ma anche da tutto quello che c’è intorno: istruzione pre-scolastica, miglioramento delle infrastrutture nei quartieri, alimentazione, stili di vita, prevenzione, più cultura: questo è l’antidoto a quello che J.K.Galbraith 60 anni fa chiamava “opulenza privata e pubblico squallore”, che poi è una tendenza visibile, da Johannesburg a Roma.
Un bambino che nasce nella parte più povera di Washington DC, di Houston o di Manchester ha molte probabilità di vivere 20 anni di meno di uno che nasce nella stessa città nella zona più ricca. In Europa se si nasce nella parte più povera di Kaunas o Tallinn o Budapest invece di quella più ricca della stessa città la speranza di vita può variare anche di 15 anni. Migliaia di giorni in meno. Milioni di giorni di vita in meno, nella stessa città. Rubati. E nessuno si preoccupa di questo furto. Come per i rom, in Italia, 15-20 anni di vita in meno rispetto agli altri cittadini residenti. Per le bambine il discorso è meno drammatico, gli anni in meno possono essere cinque o sei, un paio se si nasce in Italia. Ma se si guarda Londra, Inner London e Outer London, la speranza di vita alla nascita tra i maschi nel quinquennio 2006-2010 oscillava di 11 anni, da un minimo di 73,5 a un massimo di 84,6, da un quartiere all’altro.
Se si guarda la mortalità infantile si può constatare come l’Unione Europea sia una grande fattore di riduzione delle disuguaglianze e che le disuguaglianze nella speranza di vita alla nascita sono diminuite del 10% tra gli uomini e del 3% tra le donne. Ogni 1000 nuovi nati nei cinque paesi più ricchi dell’UE rispetto ai cinque paesi con meno reddito dell’UE morivano nel 2002-04, 16 bambini in meno ogni mille. Nel 2007-2009 10.
(Ma ci sono disuguaglianze, a prima vista inaspettate, anche tra paesi e paesi ad alto tasso di sviluppo. Il Rapporto Innocenti, dell’Unicef, che fa un confronto tra i livelli di benessere infantile nei paesi a più alto reddito del continente europeo e nord-americano e il cambiamento intervenuto nel decennio 2000-2010 vede la Svezia scendere dal primo al quarto posto, la Norvegia salire dal quinto al secondo, l’Olanda dal secondo al primo, la Germania salire dal 7mo al quinto, la Spagna scendere dal 13mo al 20mo, l’Italia stabile come il Canada al 14mo. Ma gli Stati Uniti rimangono al 20mo sia all’inizio che alla fine del decennio. Ultimo posto condiviso, nel 2000, con il Regno Unito, che risale al 16mo nel 2010. E’ la sintesi di benessere materiale, istruzione, comportamenti e rischi. )
Studi hanno certificato cause genetiche, per esempio, nella obesità dei gemelli. Eppure è molto più rilevante il gradiente sociale e il livello di istruzione.
Michael Marmot riporta una famosa mappa a colori degli USA, dal 1985 al 2010, dove l’intensità del verde rappresenta l’obesità e il bianco la sua assenza. Si parte da una cartina degli Stati Uniti quasi completamente bianca con lievi verdi chiari a est e in California, per passare nel nuovo millennio a un “tutto verde di media intensità” cioè a valori di persone obese tra il 10 e il 19% della popolazione, fino al nostro decennio che vede un tutto verde smeraldo fino a un profondo verde notte, con minimi del 20 % e oltre il 30% in Texas e in altri stati.
La genetica c’entra poco. Quella che Marmot chiama “linea della vita”, ovvero del “punto vita”, la circonferenza addominale del pianeta si espande: ma non è più salute. In Egitto e Messico il 70% delle donne è in sovrappeso, è quella che viene definita la coca-colonizzazione. Nelle nazioni a basso reddito ingrassare può essere un segnale pubblico della vittoria sulla povertà. Ma quando cresce il tasso di sviluppo in un paese i comportamenti si avvicinano a quelli dei paesi più ricchi: e più alto è il grado di istruzione, minore l’obesità.
Abbiamo già visto che anche in Europa non siamo tutti uguali: non solo a 25 anni l’aspettativa di vita media va da altri 46 anni o poco più in Estonia, Ungheria e Romania per gli uomini a 54-55 anni, 8 o 9 anni in più in Norvegia, Svezia e Italia. Ma se si incrocia questo dato con il livello di istruzione, si vede che gli uomini con un livello di istruzione più alto in Estonia si avvicinano alla media italiana o svedese, con 53 annui, mentre quelli con un livello di istruzione basso scendono addirittura a 37 o a 39 in Ungheria. Nella Repubblica Ceca questa oscillazione va, per la fascia di istruzione bassa a 40 anni e supera la media dei paesi a più alta speranza di vita con 56, 57 anni per la parte più colta. (Eurostat).
Mortalità delle mamme: Per una buona salute, come vediamo, non si tratta solo di medicina. La scienza medica, ovunque, sa come rendere il parto sicuro completamente per la madre e per il bambino. In Italia, leader mondiale in questo campo, c’è una morte materna ogni 17 mila donne durante tutta l’età fertile. Ma negli Stati Uniti, come nota ancora Marmot – cui dobbiamo essere grati per i suoi studi sulla “salute disuguale” – si devono contare 1800 ragazze di 15 anni per trovare una morte materna in età fertile. In Sierra Leone una ogni 21. In Italia, lo ripeto, una ogni 17.000.
Vale anche in Giappone
In Italia
Anche all’interno dell’Italia disuguaglianze enormi. A queste disuguaglianze si deve molto della mobilità sanitaria. Da Cagliari a Milano, la mattina del lunedi, gli aerei sono pieni di famiglie che vanno a curare i propri cari in Lombardia. E i LEA, i livelli essenziali di assistenza, in 15 anni, sono stati applicati integralmente in solo 8 entità regionali e territori su 21, tra il 2002 e il 2016. La causa principale è una autonomia regionale in campo sanitario utilizzata in maniera non appropriata
21 sanità in Italia, eppure un Servizio Sanitario Nazionale che con meno posti letto per persona e con meno spesa pro-capite di altri paesi europei e un bilancio contenuto rimane un esempio compiuto di Servizio Sanitario nazionale universalistico. Però con squilibri interni e disuguaglianze enormi. 45 parti cesarei in Campania e 14 in Trentino; ricoveri ospedalieri per malattie acute 2,2 % in Campania e il doppio in Puglia, confinante; spesa sanitaria pro-capite di 1724 euro in Calabria e di 2160 in Val d’Aosta. Ma ancora più differenze nella spesa sociale: 77 euro a persona in Sicilia, 277 in Val d’Aosta, 167 in Emilia, 122 in Lombardia, 47 in Campania e 27 in Calabria. Farmaci salvavita dati gratuitamente in una Regione e gli stessi farmaci non forniti in un’altra. Con una media di spesa sociale per persona da parte dei Comuni di 117,3 euro. Se si guarda la spesa per le disabilità, oltre a un fondo nazionale per la non-autosufficienza, c’è un impegno significativo, con differenze difficili da giustificare o da spiegare pienamente: la spesa sociale procapite per le disabilità vede al primo posto la Provincia Autonoma di Bolzano con 21.628 euro a persona con disabilità. E un importo quasi doppio rispetto a quello calcolato per la Provincia Autonoma di Trento (12.417 euro), confinante, che la segue immediatamente in classifica. Ma importi di gran lunga superiori alla media nazionale (2.990 euro) si riscontrano anche in Sardegna (8.517 euro) e Friuli Venezia Giulia (7.604 euro). Al contrario, la spesa più bassa per persona con disabilità viene registrata in Valle d’Aosta (307 euro) e subito prima in Calabria (469 euro).
(Asili nido e scuola materna. Secondo dati ISTAT, nell'anno scolastico 2013/14 sono state censite sul territorio nazionale 13.459 unità che offrono servizi socio-educativi per la prima infanzia, il 35% è pubblico e il 65% privato. I posti disponibili, in tutto 360.314, coprono il 22,4% del potenziale bacino di utenza, ossia i bambini sotto i tre anni residenti in Italia.
Per i servizi socio-educativi rivolti alla prima infanzia i Comuni hanno impegnato nel 2013 circa 1 miliardo 559 milioni di euro: il 3% in meno rispetto all'anno precedente.
Pressoché invariata, fra il 2012 e il 2013, la cifra incassata dai Comuni per la compartecipazione alla spesa da parte delle famiglie che è pari a circa 310 milioni di euro. Nell'arco del decennio 2003-2013, la quota a carico delle famiglie aumenta dal 17,5% al 20% della spesa comunale complessiva per gli asili nido.
Le differenze territoriali nella quota di bambini presi in carico dai servizi pubblici o finanziati dal settore pubblico sono ancora forti. Al Centro-nord i posti censiti nelle strutture pubbliche e private coprono il 28,2% dei bambini sotto i 3 anni, mentre nel Mezzogiorno si hanno 11,5 posti per cento bambini residenti. Oltre il 17% dei bambini del Centro-nord è accolto in servizi comunali o finanziati dai Comuni. Nel Mezzogiorno è meno del 5% )
Per ridurre la mortalità e accrescere la salute che bisogna fare? Sembra strano, ma occorre investire in istruzione. La Commissione sui Determinanti Sociali di Salute dell’OMS mostra come in tutti i paesi del mondo ad alta mortalità infantile là dove una madre è senza titolo di studio il tasso di mortalità infantile è doppio o triplo rispetto ai bambini con madri scolarizzate nello stesso paese. Clamoroso il caso del Mozambico, così caro alla Comunità di Sant’Egidio, dove si passa da 60 a 140 morti di bambini ogni 1000 nati vivi a seconda del grado di non-istruzione, con una media di 120.
Sono contento di avere contribuito in Italia all’approvazione della legge sulla protezione dei disabili gravi quando perdono genitori e parenti. La legge sul Dopo di Noi, che comincia “durante noi”, con il contributo dei disabili stessi, quando è possibile, con progetti di vita individualizzati e non solo con un contributo economico.
Ma non c’è solo la “quantità” di vita. C’è anche come si vivono gli anni della difficoltà. La grande sfida per l’Italia e l’Occidente è quella di umanizzare l’età più lunga. Fare degli anni in più, la più grande conquista della storia umana, una benedizione e non una maledizione. Per questo occorre ripensare i sistemi sanitari da ospedalo-centrici a reti di prossimità. Creando servizi dove si è sempre vissuto, liberando risorse che oggi vengono assorbite in gran parte dagli ospedali per convivere con le cronicità e non confinarle prevalentemente nella solitudine degli istituti. Autonomia, ma anche accompagnamento nel tempo della non autosufficienza. Nel 1978 l’Italia chiuse i manicomi e portò il contrasto della malattia mentale nella comunità e nella società. Le cronicità, di cui riappropriarci come un tempo della vita.
Le malattie croniche riflettono anche i divari sociali del Paese: un esempio su tutti è la prevalenza di cronicità che nella classe di età 25-44 anni raggiunge il 4%, ma mentre tra i laureati è del 3,4%, nella popolazione con il livello di istruzione più basso è pari al 5,7%. È solo un esempio, in un’ampia cornice di disparità. Rispetto alle condizioni di salute, le diseguaglianze territoriali sono evidenti. Proviamo a semplificare: nel 2015 un cittadino di Trento può sperare di vivere mediamente 83,5 anni, mentre un campano ha un’aspettativa di vita di soli 80,5 anni. E il Mezzogiorno resta indietro anche sul fronte della riduzione della mortalità. Negli ultimi 15 anni questa è diminuita in tutto il Paese, ma tale riduzione, soprattutto per gli uomini, non ha interessato tutte le regioni: è stata del 27% al Nord, del 22% al Centro e del 20% al Sud.
(A Trento, Bolzano, così come in Lombardia ed Emilia Romagna gli anziani possono contare su più di 9 anni da vivere serenamente in autonomia, senza disabilità, mentre in Sicilia e Campania non si va oltre rispettivamente 6,2 e 7,4 anni. )
Anche la quota di persone che rinuncia a curarsi per super-ticket o liste d’attesa varia molto da un’area all’altra d’Italia: il Sud è più in difficoltà. Il 15,3% in Campania, il 13,9 in Puglia e l’11,6 in Calabria non ce la fa a sostenere le spese, mentre a Trento rinuncia a curarsi meno dell’1% e in Piemonte, Friuli e Basilicata (isola felice del Sud) la quota è comunque intorno al 3%.
(Ma in questo momento gli immigrati e i profughi, che possono essere parte della soluzione, nel riequilibrio della piramide, oggi rombo, delle età, dei conti pensionistici, del ringiovanimento della popolazione, della competitività pro-capite per addetti ai lavori, sono avvertiti – in maniera irresponsabile – come puro problema. E la tenuta nel limbo di uno status provvisorio troppo a lungo fa perdere grandi occasioni di sviluppo e incrementa l’anomia, la fragilità e l’insicurezza. 65 milioni di profughi forzati nel mondo e meno di quattro in Europa, 180 mila l’anno in Italia, che sono meno dei 250 mila che servirebbero almeno per motivi di lavoro e di riequilibrio contributivo e rinnovamento della popolazione, non possono essere considerati una emergenza. E sono forti i movimenti che chiedono di escluderli da ogni protezione sanitaria. Il maggiore numero di aborti e di violenze sulle donne riguarda, in percentuale, donne immigrate.)
In conclusione. La salute è il diritto sintetico del XXI secolo, come il diritto alla pace. L’investimento in salute, che include l’istruzione, è chiave per ridurre i conflitti sociali, le disuguaglianze e quella disuguaglianza che è la madre di tutte le disuguaglianze: gli anni di vita in meno.